Cancer de la thyroïde : création d’un score prédictif pour repérer les patients à risque d’évoluer vers une maladie réfractaire à l’iode radioactif

Le cancer de la thyroïde est le cancer endocrinien le plus fréquent. Dans la grande majorité des cas, son pronostic est excellent grâce à un traitement combinant la chirurgie et l'administration d'iode radioactif adjuvant. Cependant, environ 5 à 10 % des patients développent des métastases. Parmi eux, les deux tiers voient leur tumeur devenir « réfractaire à l'iode radioactif ». Cette situation est identifiée durant le suivi lorsque la maladie a alors perdu la capacité de capter l’iode radioactif avec absence de fixation à la scintigraphie faisant suite au traitement, ou lorsqu’il y a une progression dans les mois suivant le traitement malgré une captation. Cette évolution est la principale cause de mortalité liée à ce cancer. Jusqu'à présent, il était très difficile d'identifier précocement les patients à risque de développer cette résistance alors que cela permettrait un suivi rapproché de ces patients, et une adaptation des stratégies thérapeutiques.

Une étude prospective sur plus de 8 ans

Pour répondre à ces enjeux, des équipes des HCL (la fédération d’endocrinologie, le service d’anatomo-pathologie, le service de médecine nucléaire, le service de chirurgie endocrinienne, et le service de biostatistique) ont mené une étude prospective, sur 225 patients opérés entre 2009 et 2018 aux HCL. Avec un suivi médian de plus de 8 ans, cette cohorte a permis d'analyser de manière combinée de nombreuses données cliniques, biologiques, histologiques et moléculaires pour identifier des facteurs prédictifs de résistance à l’iode radioactif, situation qui a concerné 18 % des patients de l'étude. Pour cela, l’équipe d’anatomopathologie a relu l’ensemble des lames de tumeurs des patients de la cohorte, afin de les caractériser d’après les classifications les plus récentes. En effet, la classification TNM des cancers thyroïdiens a été fortement modifiée en 2017, et la classification histologique de l’OMS en 2022 avec la création d’un nouveau type histologique, de pronostic intermédiaire, les carcinomes de haut grade dont il n’existe aucune évaluation prospective.

Le score PREDIRAIR : 4 critères pour une précision de 90 %

L'étude a permis de mettre en évidence quatre facteurs de risque majeurs, détectables dès la prise en charge initiale du patient. À partir de ces données, l'équipe a conçu le score PREDIRAIR, un outil d'évaluation sur 16 points basé sur :

1. L'âge du patient : avoir 55 ans ou plus (2 points).
2. Le taux de thyroglobuline : un taux élevé (≥ 20 ng/mL) de thyroglobuline stimulée (par injection de rhTSH ou par sevrage en hormones thyroidiennes) lors du premier traitement à l'iode radioactif (5 points).
3. La présence d'une mutation spécifique, appelée mutation du promoteur de TERT (3 points).
4. Le grade histologique : l'identification d'un carcinome de « haut grade » selon les la récente classification internationale de l'OMS (6 points).

Ce score permet de prédire l'évolution vers une maladie réfractaire à l'iode à 5 ans avec une fiabilité de 90 %. Par exemple, un patient avec un score de 0 ou 1 a 98 % de chances de ne pas développer de résistance à 5 ans, tandis qu'un patient avec un score de 9 n'a que 6 % de chances d'y échapper.
Sur la même cohorte, les performances de la classification OMS 2022 ont été comparées à celles de la classification OMS 2004. Cela a permis de montrer que la création de cette nouvelle catégorie des carcinomes de haut grade augmentait significativement la détection des carcinomes évoluant vers une maladie réfractaire à l’iode, avec une importance particulière de la présence de nécrose tumorale.

« Cette étude a été permise par la l’implication des différents praticiens des HCL participant à la prise en charge des patients atteints de cancers thyroïdiens. Elle montre l’importance d’une évaluation pluridisciplinaire, notamment histologique précise, lors de la prise en charge initiale pour pouvoir proposer un suivi personnalisé au patient. » Dr Hélène Lasolle, Endocrinologue aux HCL

« Ce score permet d’identifier très rapidement les patients à qui l’on doit proposer une surveillance accrue et des stratégies thérapeutiques alternatives. Cet outil pronostique reste à être validé dans d’autres centres. » Dr Laurine Mebarki, Endocrinologue aux HCL

Quelles perspectives pour les patients ?

L'intégration de ce score dans la pratique clinique pourrait transformer le parcours de soins. Les patients identifiés comme « à haut risque » pourront bénéficier d’un suivi par imagerie plus rapproché (comme le TEP-scan) pour détecter d'éventuelles métastases le plus tôt possible et accéder plus rapidement à de nouvelles thérapies ciblées ou participer à des essais cliniques de "redifférenciation" cellulaire précoce. Une étude de validation est nécessaire pour confirmer précisément les performances avant d’alléger la surveillance de certains patients