Chirurgie post-chimiothérapie dans les cancers ovariens disséminés au péritoine : une nouvelle approche raisonnée et écoresponsable

Le cancer de l’ovaire touche chaque année plus de 5000 femmes en France. Bien qu’il ne représente pas le cancer gynécologique le plus fréquent, il est responsable d’une grande partie de la mortalité attribuée aux cancers gynécologiques, du fait de sa capaciter à envahir rapidement les organes à proximité (utérus, tube digestif etc…). Il peut notamment s’étendre au péritoine (membrane qui recouvre les organes à l’intérieur de l’abdomen) : on parle alors de carcinose péritonéale.

Lorsque qu’une patiente présentant un carcinome ovarien disséminé au péritoine (carcinose péritonéale) n’est pas éligible à la chirurgie, elle bénéficie généralement en premier lieu d’une chimiothérapie puis d’une chirurgie dite de cytoréduction « intervallaire » (CCI), qui consiste à retirer toutes les parties malades du péritoine, ainsi que les organes gynécologiques (utérus et annexes) et les parties du tube digestif envahies. 

Lors de cette opération, l’ensemble des prélèvements réalisés sont adressés au service d’anatomie et cytologie pathologique (parfois >30 prélèvements/flacons). Or, le rôle de l’anatomo-pathologiste est souvent restreint dans cette indication, puisque le diagnostic de cancer ovarien est déjà connu. Dans cette situation, son rôle se limite essentiellement à évaluer la réponse histopathologique aux traitements par chimiothérapie (c’est-à-dire réaliser un score permettant de définir si la chimiothérapie a été efficace ou non).
La prise en charge anatomo-pathologique est pourtant très lourde sur le plan technique et médical. De même, compte tenu des données préalablement publiées de calcul d’empreinte carbone des techniques de routine dans le service d’anatomie et cytologie pathologiques de Lyon, l’empreinte environnementale de ces chirurgies pourrait être majeure (Trecourt et al., 2023 ; PMID: 37734347).

Les Hospices Civils de Lyon représentant un centre important de prise en charge des carcinoses péritonéales, l’objectif de l’équipe d’anatomie et cytologie pathologique et des équipes de chirurgie était d’étudier les impacts écologiques/environnementaux, économiques et pour les patientes, de la mise en place d’un protocole anatomo-chirurgical écoresponsable et raisonné pour la gestion des prélèvements issus de ces opérations.
Cette démarche fait suite à la mise en place de plusieurs commissions au sein des Hospices Civils de Lyon, visant à développer l’éco-conception des soins et d’en évaluer la pertinence.

L’étude a été conçue par des chirurgiens oncologiques et des anatomo-pathologistes, pour définir :

• Les prélèvements utiles et nécessaires pour les patientes, à envoyer au service d’anatomie et cytologie pathologiques, depuis le bloc opératoire ;
• L’échantillonnage utile et nécessaire à réaliser, lors de l’examen effectué dans le service d’anatomie et cytologiepathologiques (c’est-à-dire les « blocs de paraffine ») ;
• Les indications concernant la réalisation d’examen complémentaire.

20 patientes ont été incluses dans l’étude de façon prospective, et une cohorte contrôle de 20 patientes, ayant déjà été prises en charge avec le process habituel, a été mise en place pour comparer les résultats.

Plusieurs critères ont été comparés entre les deux groupes : 

• Le nombre de flacons d’échantillons adressés et de blocs de paraffine réalisés par procédure ;
• L’empreinte carbone (KgCO2eq) des procédures ;
• Le coût financier par procédure ;
• Le délai du rendu du résultat (jours ouvrés entre la réception des prélèvements et la validation du compte rendu anatomo-pathologique) ;

Il est à noter que l’ensemble des données de l’examen anatomo-pathologique étaient confrontées aux données d’imagerie (scanner) et de dosage biologique sanguin des marqueurs tumoraux, afin de s’assurer de la véracité des résultats anatomo-pathologiques (qualité et sécurité du diagnostic pour les patientes).

Des résultats encourageants

Pour les CCI, après la mise en place du protocole :

• Le nombre médian de flacons, contenant les prélèvements, adressés dans le service de pathologie a diminué de 71,4% (soit 10 flacons en moins par patiente).
• Le nombre médian de blocs de paraffine réalisés par patiente dans le service de pathologie a diminué de 67,1% (soit 25,5 blocs de paraffine).
• L’empreinte carbone médiane de la prise en charge de l’ensemble des prélèvements d’une patiente a diminué de 64,3% (soit 15,5 KgCO2eq, équivalent en termes d’émissions de CO2 à 71,1 km en voiture thermique ou 487 h de vidéo streaming en moins par patiente).
• Le coût financier médian de la prise en charge de l’ensemble des prélèvements d’une patiente dans le service de pathologie a diminué de 56% (soit 32,4 euros).
• Enfin, le délai de réponse moyen (validation du compte rendu anatomo-pathologique) a diminué de 25% (soit 2,5 jours).

L’ensemble des données biologiques et d’imagerie était bien compatible avec les résultats anatomo-pathologiques, assurant la qualité et la sécurité des soins pour les patientes.

Le protocole anatomo-chirurgical écoresponsable et raisonné pour la prise en charge des pièces opératoires des CCI du cancer de l'ovaire, que nous proposons aux Hospices Civils de Lyon, entraine un cercle vertueux : la réduction de l’impact environnemental s’accompagne d’une diminution des coûts financiers, mais également des délais de rendu des résultats pour les patientes, sans modifier la qualité, ni la sécurité du résultat anatomo-pathologique. La sobriété dans l’utilisation des réactifs/matériels pourrait également permettre à nos services hospitaliers d’être plus robustes/résilients en cas de crise sanitaires et/ou d’évènement entrainant des ruptures de stock. 
Il s’agit de la première étude de cohorte prospective mondiale dans le domaine de l’éco-conception des soins, associant une évaluation des impacts environnementaux de nos pratiques.
Ce projet, portant sur l’éco-conception des soins et la pertinence des actes, s’intègre parfaitement dans l’écosystème local du projet stratégique HCL 2035, notamment en lien avec l’ambition des HCL d’être un CHU attentif à l’humain et à l’environnement. L’étude démontre également les bénéfices multiples d’une collaboration entre plusieurs spécialités médicales intervenant dans la prise en charge des patientes atteintes de cancers ovariens : chirurgiens, pathologistes, radiologues, biologistes, oncologues. 

« Du fait de la crise environnementale actuelle, un changement de paradigme est nécessaire et il est de notre responsabilité médicale de proposer des soins éco-conçus et pertinents. C’est ce que nous proposons avec ce protocole multi-disciplinaire qui permet un soin moins impactant pour l’environnement, à qualité et sécurité égale pour les patientes. » Dr Alexis Trécourt

« Il faut rompre avec l’idée que tous les prélèvement ou résections réalisés par un chirurgien doivent être analysés en anatomopathologie. Les prélèvements sont très nombreux dans la chirurgie du cancer de l’ovaire et des carcinoses péritonéales. Cette étude sur une population ciblée et restreinte démontre le bénéfice majeur sur le plan environnemental et économique d’un protocole de soins concerté écoresponsable, sans que soit altéré la qualité et la sécurité des soins. Il faut donc l’étendre aux autres pathologies péritonéales par la construction d’autres protocoles adaptés à chaque pathologie et le généraliser aux autres centres nationaux et internationaux pour un changement de pratique. » Pr Olivier Glehen, chirurgien oncologue à l’hôpital Lyon Sud